Inschrijfformulier

Vul het formulier volledig in en vergeet niet je pasfoto te uploaden. De naam die je invult komt te staan op je Hombu diploma (en in je Hombu paspoort als dit je 1e DAN examen is). Zorg er voor dat we je per telefoon en per e-mail contact met je kunnen opnemen als dit nodig is voor je examen.
EXAMEN
Aangevraagd examen*
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Naam*
Voornaam Achternaam
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Leeftijd op examen*
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Stad Land
Telefoon
E-mailadres
Upload hier je pasfoto*
Max. file size: 32 MB.
AIKIDO GEGEVENS
Naam Dojo*
Plaats Dojo*
Dojohouder*
Startdatum Aikido*
DD slash MM slash JJJJ
Datum laatste examen*
DD slash MM slash JJJJ
Locatie laatste examen*
Lessen*
Lessen per week Lessen sinds vorig examen
Assistent leraar*
Assistent leraar in Dojo Diploma assistent leraar (niveau 2)
Leraar*
Leraar in Dojo Diploma leraar (niveau 3)
DATUM BEHAALDE GRADEN
6de KYU
DD slash MM slash JJJJ
5de KYU
DD slash MM slash JJJJ
4de KYU
DD slash MM slash JJJJ
3de KYU
DD slash MM slash JJJJ
6e KYU
DD slash MM slash JJJJ
2de KYU
DD slash MM slash JJJJ
1ste KYU
DD slash MM slash JJJJ
1ste DAN
DD slash MM slash JJJJ
2de DAN
DD slash MM slash JJJJ
3de DAN
DD slash MM slash JJJJ
4de DAN
DD slash MM slash JJJJ
STAGES
Aanwezig op Lentestage*
Aanwezig op Zomerstage*
Bezochte stages*
Medische of andere bijzonderheden
CAPTCHA

EXAMEN