Inschrijfformulier

Vul het formulier volledig in en vergeet niet je pasfoto te uploaden. De naam die je invult komt te staan op je Hombu diploma (en in je Hombu paspoort als dit je 1e DAN examen is). Zorg er voor dat we je per telefoon en per e-mail contact met je kunnen opnemen als dit nodig is voor je examen.
EXAMEN
Aangevraagd examen*
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Naam*
Voornaam Achternaam
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Geboortedatum*
Leeftijd op examen*
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaats Land
Telefoon
E-mailadres
Upload hier je pasfoto*
AIKIDO GEGEVENS
Naam Dojo*
Plaats Dojo*
Dojohouder*
Startdatum Aikido*
Datum laatste examen*
Locatie laatste examen*
Lessen*
Lessen per week Lessen sinds vorig examen
Assistent leraar*
Assistent leraar in Dojo Diploma assistent leraar (niveau 2)
Leraar*
Leraar in Dojo Diploma leraar (niveau 3)
DATUM BEHAALDE GRADEN
6de KYU
5de KYU
4de KYU
3de KYU
6e KYU
2de KYU
1ste KYU
1ste DAN
2de DAN
3de DAN
4de DAN
STAGES
Aanwezig op Lentestage*
Aanwezig op Zomerstage*
Bezochte stages*
Medische of andere bijzonderheden
CAPTCHA

EXAMEN